2.1. COMUNICACIÓN PREVIA ACTIVIDAD INOCUA

DATOS DEL SOLICITANTE / INTERESADO
Nombre y Apellidos / Razón Social 
DNI, NIF, NIE 

Dirección 

Código Postal 
Municipio 
Provincia 

Teléfono 
Móvil 
Correo electrónico 

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/
Nombre y Apellidos 
DNI, NIF, NIE 

Dirección 

Código Postal 
Municipio 
Provincia 

Teléfono 
Móvil 
Correo electrónico 

DATOS DE NOTIFICACIÓN
Medio preferente de notificación 
o Notificación en papel 
o Notificación electrónica 

EMPLAZAMIENTO DEL LOCAL O ACTIVIDAD:
NOMBRE COMERCIAL: 

DIRECCIÓN: 

 REFERENCIA 
CATASTRAL DEL LOCAL: 

DESCRIPICIÓN DE LA ACTIVIDAD:
ACTIVIDAD: 

CÓDIGO IAE: 

SUPERFICIE ÚTIL DEL 
LOCAL: 

DOCUMENTACIÓN QUE APORTA (Marque las casillas de los documentos aportados) 
APORTADA
NO 
APORTADA 
DOCUMENTACIÓN

Acreditación de la representación. En caso de personas jurídicas, copia de 
escritura de constitución y nombramiento de cargos en vigor. 
Justificación del pago de la tasa correspondiente. 
Documentación técnica en formato digital emitido por profesional competente, 
con descripción de la actividad y sus instalaciones, con el contenido mínimo 
recogido en el ANEXO I, y acreditando además los siguientes extremos: 

 
Que el uso que se pretende llevar a cabo resulta conforme con lo 

dispuesto en el Plan General de Ordenación Urbana del municipio y las 

Ayuntamiento de la Villa de Breña Alta

C/ Blas Pérez González, 1, VILLA DE BREÑA ALTA. 38710 Santa Cruz de Tenerife. Tfno. 922 437 009. Fax: 922437597

instalaciones pueden destinarse a dicho uso por reunir las condiciones 
técnicas 
de 
seguridad, 
estructural 
e 
incendios, 
salubridad 
y 
accesibilidad conforme a lo dispuesto en la normativa vigente de 
aplicación. 
 
Que el inmueble dispone de la correspondiente instalación de 

protección contraincendios y cumple con la normativa de aplicación. 
 
Que el inmueble dispone de suministro eléctrico propio y su instalación 

cumple con la normativa de aplicación. 
 
Que el inmueble dispone de suministro de agua propio así como de 

instalación de saneamiento, ajustándose a la normativa de aplicación. 
 
Que el inmueble dispone en su caso de otras instalaciones (debiendo 

relacionarlas y describirlas) que se ajustan a la normativa de aplicación. 
A dicho certificado deberá incorporarse planos indicados en el ANEXO I. 
Certificación Técnica para inicio de actividad conforme modelo municipal. 
(ANEXO II)
Otros 
(señalar): 

DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD: 
1. Que se dispone a ejercer la actividad inocua descrita, a partir de la fecha de presentación 

de este documento. 
2. Que las obras a desarrollar no requieren de la redacción de un proyecto de obras de 

edificación de conformidad con lo dispuesto en la Ley 38/1999 de 5 de noviembre de 
Ordenación de la Edificación. 
3. Que la actividad, el establecimiento y sus instalaciones (baja tensión, suministro y 

evacuación de aguas, contraincendios y otras relacionadas en el certificado técnico 
acompañado) cumple con los requisitos que resultan exigibles de acuerdo con lo previsto 
en la legislación vigente (urbanística, sectorial y municipal de aplicación), incluidas las 
autorizaciones sectoriales preceptivas.
4. Que se encuentra en posesión de la correspondiente póliza de responsabilidad civil vigente 

que cubra los riesgos que puedan ocasionarse en el desarrollo de la actividad, con un 
capital mínimo asegurado de 150.000.- euros. 
5. Que se compromete a mantener el cumplimiento de la normativa de aplicación durante el 

desarrollo de la actividad así como a adaptarse a las modificaciones legales que durante el 
desarrollo de la actividad pudieran producirse, comunicándolo oportunamente a la 
Administración.
6. Que dispone de toda la documentación acreditativa del cumplimiento de los requisitos 

necesarios para el ejercicio de la actividad y se compromete a conservarla y a su 
presentación a requerimiento del personal habilitado para su comprobación.

En la Villa de Breña Alta, a  

   El solicitante, 

Fdo. 

SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE VILLA DE BREÑA ALTA
Protección de Datos: De conformidad con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), el 
Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD), le informamos: Responsable del Tratamiento: AYUNTAMIENTO DE 
LA VILLA DE BREÑA ALTA; Delegado de Protección de Datos (DPD): AFONSO & GONZALEZ 
ASESORES, S.L.; Finalidad: Tramitar actuaciones administrativas, así como, la comunicación y/o 
notificación a los interesados; Legitimación: Cumplimiento de una misión realizada en interés público o en 
el ejercicio de poderes públicos, cumplimiento de una obligación legal aplicable al Responsable del 
Tratamiento y su consentimiento; Derechos: Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros 
derechos, como se explica en la información adicional en https://www.balta.org/index.php?opc=32. 

Ayuntamiento de la Villa de Breña Alta

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