1.2.  INSTANCIA OBRA MENOR

DATOS DEL SOLICITANTE / INTERESADO
Nombre y Apellidos / Razón Social 
DNI, NIF, NIE 

Dirección 

Código Postal 
Municipio 
Provincia 

Teléfono 
Móvil 
Correo electrónico 

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/
Nombre y Apellidos 
DNI, NIF, NIE 

Dirección 

Código Postal 
Municipio 
Provincia 

Teléfono 
Móvil 
Correo electrónico 

DATOS DE NOTIFICACIÓN
Medio preferente de notificación 
o Notificación en papel 
o Notificación electrónica 

EXPONE 

que deseando realizar obras 
consistentes en  
(Descripción de las obras 
que pretende ejecutar)

Sita en: 
(Calle, camino, barrio, nº) 

Polígono / Parcela / 
Referencia catastral 

SOLICITA: Licencia para la ejecución de la citada obra. 

DOCUMENTACIÓN QUE APORTA (Marque las casillas de los documentos aportados) 

D.N.I. 
Plano de situación de la parcela en relación al planeamiento. 
Plano catastral. 
Plano de ubicación de la obra en relación a la parcela. 
Planos de la obra o instalación a realizar: estado actual y reformado (plantas, alzados y 
secciones). 
Memoria descriptiva de las obras, con indicación de las causas que motivan su ejecución, 
materiales a utilizar, tipología constructiva, etc... 
Presupuesto de las obras 

Ayuntamiento de la Villa de Breña Alta

C/ Blas Pérez González, 1, VILLA DE BREÑA ALTA. 38710 Santa Cruz de Tenerife. Tfno. 922 437 009. Fax: 922437597

Fotografía (estado actual de la edificación, parcela, ...). 
Autoliquidación. 
Autorizaciones Sectoriales Previas:  
Documento de Propiedad/ Declaración Responsable de la titularidad o derecho para 
realizar la actuación urbanística 

En la Villa de Breña Alta, a  

   El solicitante, 

Fdo. 

SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE VILLA DE BREÑA ALTA

[1]Protección de Datos: De conformidad con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), el Reglamento 
(UE) 2016/679 (RGPD), le informamos: Responsable del Tratamiento: AYUNTAMIENTO DE LA VILLA DE BREÑA 
ALTA; Delegado de Protección de Datos (DPD): AFONSO & GONZALEZ ASESORES, S.L.; Finalidad: Tramitar 
actuaciones administrativas, así como, la comunicación y/o notificación a los interesados; Legitimación: Cumplimiento 
de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos, cumplimiento de una obligación legal 
aplicable al Responsable del Tratamiento y su consentimiento; Derechos: Acceder, rectificar y suprimir los datos, así 
como otros derechos, como se explica en la información adicional en https://www.balta.org/index.php?opc=32. 

Ayuntamiento de la Villa de Breña Alta

C/ Blas Pérez González, 1, VILLA DE BREÑA ALTA. 38710 Santa Cruz de Tenerife. Tfno. 922 437 009. Fax: 922437597