1.3.  INSTANCIA OBRA MAYOR

DATOS DEL SOLICITANTE / INTERESADO
Nombre y Apellidos / Razón Social 
DNI, NIF, NIE 

Dirección 

Código Postal 
Municipio 
Provincia 

Teléfono 
Móvil 
Correo electrónico 

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/
Nombre y Apellidos 
DNI, NIF, NIE 

Dirección 

Código Postal 
Municipio 
Provincia 

Teléfono 
Móvil 
Correo electrónico 

DATOS DE NOTIFICACIÓN
Medio preferente de notificación 
o Notificación en papel 
o Notificación electrónica 

EXPONE 

que deseando realizar obras 
consistentes en  
(Descripción de las obras 
que pretende ejecutar)

Sita en: 
(Calle, camino, barrio, nº) 

Polígono / Parcela / 
Referencia catastral 

SOLICITA: Licencia para la ejecución de la citada obra. 

DOCUMENTACIÓN QUE APORTA (Marque las casillas de los documentos aportados) 

D.N.I. / C.I.F. del solicitante y, en su caso, del representante. 
Ejemplar del Proyecto Técnico. 
Documento de Propiedad/ Declaración Responsable de la titularidad o derecho para 
realizar la actuación urbanística 
Autoliquidación. 
Acreditación de Dirección de Obra y Dirección de Ejecución de Obra 

Ayuntamiento de la Villa de Breña Alta

C/ Blas Pérez González, 1, VILLA DE BREÑA ALTA. 38710 Santa Cruz de Tenerife. Tfno. 922 437 009. Fax: 922437597

Autorizaciones Sectoriales (en su caso). 
Formulario de solicitud para la tramitación de Servidumbres Aeronáuticas y Obstáculos 
Mayores de 100 metros (www.seguridadaerea.es/AESA). Acompañada de la siguiente 
documentación:  
Plano de situación y emplazamiento a escala con coordenadas UTM y datos catastrales; 
y planos acotados de planta y alzados. 
Formulario de Estadística de Edificación y Vivienda. 

En la Villa de Breña Alta, a  

   El solicitante, 

Fdo. 

SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE VILLA DE BREÑA ALTA

[1]Protección de Datos: De conformidad con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), el Reglamento 
(UE) 2016/679 (RGPD), le informamos: Responsable del Tratamiento: AYUNTAMIENTO DE LA VILLA DE BREÑA 
ALTA; Delegado de Protección de Datos (DPD): AFONSO & GONZALEZ ASESORES, S.L.; Finalidad: Tramitar 
actuaciones administrativas, así como, la comunicación y/o notificación a los interesados; Legitimación: Cumplimiento 
de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos, cumplimiento de una obligación legal 
aplicable al Responsable del Tratamiento y su consentimiento; Derechos: Acceder, rectificar y suprimir los datos, así 
como otros derechos, como se explica en la información adicional en https://www.balta.org/index.php?opc=32. 

Ayuntamiento de la Villa de Breña Alta

C/ Blas Pérez González, 1, VILLA DE BREÑA ALTA. 38710 Santa Cruz de Tenerife. Tfno. 922 437 009. Fax: 922437597