1.6.  INSTANCIA LICENCIA DE SEGREGACIÓN

DATOS DEL SOLICITANTE / INTERESADO
Nombre y Apellidos / Razón Social 
DNI, NIF, NIE 

Dirección 

Código Postal 
Municipio 
Provincia 

Teléfono 
Móvil 
Correo electrónico 

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/
Nombre y Apellidos 
DNI, NIF, NIE 

Dirección 

Código Postal 
Municipio 
Provincia 

Teléfono 
Móvil 
Correo electrónico 

DATOS DE NOTIFICACIÓN
Medio preferente de notificación 
o Notificación en papel 
o Notificación electrónica 

EXPONE que deseando realizar SEGREGACIÓN de parcela / finca:  

Calle / Parcela / Camino

Referencia catastral 

SOLICITA: Licencia de Segregación 

DOCUMENTACIÓN QUE APORTA (Marque las casillas de los documentos aportados) 

D.N.I. 
Proyecto de Segregación realizada por Técnico competente 
Poder de representación para trámite de expediente 
Documento de Propiedad/ Declaración Responsable de la titularidad o derecho para 
realizar la actuación urbanística 

En la Villa de Breña Alta, a  

   El solicitante, 

Fdo. 

SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE VILLA DE BREÑA ALTA
Protección de Datos: De conformidad con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), el Reglamento (UE) 
2016/679 (RGPD), le informamos: Responsable del Tratamiento: AYUNTAMIENTO DE LA VILLA DE BREÑA ALTA; 
Delegado de Protección de Datos (DPD): AFONSO & GONZALEZ ASESORES, S.L.; Finalidad: Tramitar actuaciones 
administrativas, así como, la comunicación y/o notificación a los interesados; Legitimación: Cumplimiento de una misión 
realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos, cumplimiento de una obligación legal aplicable al 
Responsable del Tratamiento y su consentimiento; Derechos: Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros 
derechos, como se explica en la información adicional en https://www.balta.org/index.php?opc=32. 

Ayuntamiento de la Villa de Breña Alta

C/ Blas Pérez González, 1, VILLA DE BREÑA ALTA. 38710 Santa Cruz de Tenerife. Tfno. 922 437 009. Fax: 922437597