1.7.  INSTANCIA PRORROGA DE LICENCIA

DATOS DEL SOLICITANTE / INTERESADO
Nombre y Apellidos / Razón Social 
DNI, NIF, NIE 

Dirección 

Código Postal 
Municipio 
Provincia 

Teléfono 
Móvil 
Correo electrónico 

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/
Nombre y Apellidos 
DNI, NIF, NIE 

Dirección 

Código Postal 
Municipio 
Provincia 

Teléfono 
Móvil 
Correo electrónico 

DATOS DE NOTIFICACIÓN
Medio preferente de notificación 
o Notificación en papel 
o Notificación electrónica 

EXPONE que en relación a la licencia urbanística otorgada: 

En fecha
Para
Sita en: (Calle, nº)

SOLICITA: Prórroga de Licencia  
 de inicio       
 de terminación 
Prórroga 
por 
un 
periodo: 
Estado actual de 
las obras: 
Motivo por el que 
justifica la solicitud 
de prórroga:  

DOCUMENTACIÓN QUE APORTA (Marque las casillas de los documentos aportados) 

D.N.I. 
Fotografía del estado actual. 
Fotocopia de la licencia. 

En la Villa de Breña Alta, a  

   El solicitante, 

Fdo. 
SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE VILLA DE BREÑA ALTA
Protección de Datos: De conformidad con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), el Reglamento (UE) 
2016/679 (RGPD), le informamos: Responsable del Tratamiento: AYUNTAMIENTO DE LA VILLA DE BREÑA ALTA; 
Delegado de Protección de Datos (DPD): AFONSO & GONZALEZ ASESORES, S.L.; Finalidad: Tramitar actuaciones 
administrativas, así como, la comunicación y/o notificación a los interesados; Legitimación: Cumplimiento de una misión 
realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos, cumplimiento de una obligación legal aplicable al 
Responsable del Tratamiento y su consentimiento; Derechos: Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros 
derechos, como se explica en la información adicional en https://www.balta.org/index.php?opc=32. 

Ayuntamiento de la Villa de Breña Alta

C/ Blas Pérez González, 1, VILLA DE BREÑA ALTA. 38710 Santa Cruz de Tenerife. Tfno. 922 437 009. Fax: 922437597