MODELO   
 
 
 
 
 
 

DECLARACION RESPONSABLE DE LA TITULARIDAD DEL DOMINIO O DERECHO PARA 

REALIZAR LA ACTUACIÓN URBANÍSTICA 

PROMOTOR
Razón social: 
CIF: 
Nombre: 
NIF:  
Apellidos: 
Domicilio: 
Tlfno: 
Localidad: 
C.P.:  
PERSONA REPRESENTANTE 
Nombre: 
NIF: 
Apellidos: 
Domicilio: 
Tlfno: 
Localidad: 
C.P.: 
DATOS DE LA ACTUACIÓN URBANISTICA

Descripción de la Actuación:
 
 
 
 
Localización física: 

 
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD: 
 
Que es titular del dominio o derecho suficiente para ejercer las actuaciones sobre el suelo/ 
subsuelo/vuelo del inmueble afectado por la actuación urbanística. 
 
Y para que así conste a los efectos de la tramitación de la licencia para la actuación urbanística de 
referencia, firmo la presente declaración responsable en                   a                  de              de 20__ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Protección de Datos: De conformidad con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), el Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD), le 
informamos: Responsable del Tratamiento: AYUNTAMIENTO DE LA VILLA DE BREÑA ALTA; Delegado de Protección de Datos (DPD): 
AFONSO & GONZALEZ ASESORES, S.L.; Finalidad: Tramitar actuaciones administrativas, así como, la comunicación y/o notificación a los 
interesados; Legitimación: Cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos, cumplimiento de una 
obligación legal aplicable al Responsable del Tratamiento y su consentimiento; Derechos: Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como 
otros derechos, como se explica en la información adicional en https://www.balta.org/index.php?opc=32. 
 

Ayuntamiento de la Villa de Breña Alta 
C/ Blas Pérez González, 1, VILLA DE BREÑA ALTA. 38710, Santa Cruz de Tenerife. Tfno. 922 437 009. Fax: 922437597 
 

 
OFICINA TÉCNICA