3.1. SOLICITUD LICENCIA DE ALCANTARILLADO

DATOS DEL SOLICITANTE / INTERESADO
Nombre y Apellidos / Razón Social 
DNI, NIF, NIE 

Dirección 

Código Postal 
Municipio 
Provincia 

Teléfono 
Móvil 
Correo electrónico 

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/
Nombre y Apellidos 
DNI, NIF, NIE 

Dirección 

Código Postal 
Municipio 
Provincia 

Teléfono 
Móvil 
Correo electrónico 

DATOS DE NOTIFICACIÓN
Medio preferente de notificación 
o Notificación en papel 
o Notificación electrónica 

SOLICITA: 

Que solicito autorización de conexión a red de alcantarillado municipal para la: 

 Vivienda 

 Local 

 Edificio (Nº de viviendas _______ Nº de locales ______ Total conexiones ______) 

sito en,  C/_______________________________________________________________ 

___________________   nº ____  , ____________________

DECLARACIÓN RESPONSABLE 

- Que manifiesto bajo  mi responsabilidad que el sistema de saneamiento de la edificación es: 

 UNITARIO 

 SEPARATIVO, con vertido de aguas pluviales a:  

 Pozo absorbente 

 Propia parcela    

 Calle

-Observaciones:  

Ayuntamiento de la Villa de Breña Alta

C/ Blas Pérez González, 1, VILLA DE BREÑA ALTA. 38710 Santa Cruz de Tenerife. Tfno. 922 437 009. Fax: 922437597

DOCUMENTACIÓN QUE APORTA (Marque las casillas de los documentos aportados) 

D.N.I./C.I.F
Plano de Situación de la edificación.
Plano de emplazamiento de la edificación en relación al colector de saneamiento y pozo al 
que se pretende conectar, indicando el trazado y pendiente prevista para la canalización 
que se solicita, tipo de tubo y diámetro, así como arquetas de acometida que proceda 
realizar en la vía pública, teniendo en cuenta su compatibilidad con otras instalaciones que 
puedan existir en el lugar. 
Plano de detalle de la sección de la zanja, arqueta y conexión al pozo, indicando 
profundidades reales. 
Memoria descriptiva, en la que se indique el objeto de la solicitud, datos del solicitante (si 
es comunidad de propietarios indicar CIF y un representante de la misma), situación de la 
edificación, número de viviendas y/o locales que se pretenden conectar y datos 
cualitativos y cuantitativos del vertido con indicación del volumen de vertido/año. 
Indicación de la superficie de patios y cubiertas en caso de tratarse de un sistema unitario. 
Otros documentos:  

DECLARO bajo mi responsabilidad ser ciertos los datos que se consignan en la presente. 

Villa de Breña Alta, a  

   El solicitante[1], 

Fdo. 

SR. ALCALDE DEL ILTMO. AYUNTAMIENTO DE VILLA DE BREÑA ALTA

[1] Protección de Datos: De conformidad con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), el Reglamento 
(UE) 2016/679 (RGPD), le informamos: Responsable del Tratamiento: AYUNTAMIENTO DE LA VILLA DE BREÑA 
ALTA; Delegado de Protección de Datos (DPD): AFONSO & GONZALEZ ASESORES, S.L.; Finalidad: Tramitar 
actuaciones administrativas, así como, la comunicación y/o notificación a los interesados; Legitimación: Cumplimiento 
de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos, cumplimiento de una obligación legal 
aplicable al Responsable del Tratamiento y su consentimiento; Derechos: Acceder, rectificar y suprimir los datos, así 
como otros derechos, como se explica en la información adicional en https://www.balta.org/index.php?opc=32.

Ayuntamiento de la Villa de Breña Alta

C/ Blas Pérez González, 1, VILLA DE BREÑA ALTA. 38710 Santa Cruz de Tenerife. Tfno. 922 437 009. Fax: 922437597